Nella prima fase dell’epidemia da SarsCov2 le unità di terapia intensiva hanno fatto ricorso con frequenza crescente alla procedura di pronazione per i pazienti con distress respiratorio acuto, una prassi di dimostrata utilità per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione, il reclutamento delle regioni polmonari dorsali e di conseguenza gli scambi gassosi.
Da alcune evidenze emerse in questo periodo, il posizionamento in decubito prono, che linee guida e documenti di indirizzo raccomandano di effettuare per almeno 12-16 ore al giorno nei soggetti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, risulta essere potenzialmente vantaggioso anche per i pazienti non intubati, suggerendo pertanto l’estensione della procedura anche ai dipartimenti di emergenza-urgenza (1).
A distanza di qualche mese dall’inizio della pandemia sembra però che tale pratica possa sortire anche qualche effetto avverso, in particolare una neuropatia periferica a livello degli arti. A sollevare la questione è il report di un team multidisciplinare di ricercatori della Northwestern’s Feinberg School of Medicine di Chicago che è stato di recente pubblicato sul British Journal of Anaesthesia (2). L’articolo fa riferimento a un campione di 83 pazienti post-Covid ricoverati tra la fine di aprile e la fine di giugno presso il Shirley Ryan Ability Lab, il principale centro di medicina fisica e riabilitativa della città statunitense, e provenienti da una ventina di ospedali diversi.
«La sofferenza dei nervi periferici da posturazione è una complicanza ben nota in chirurgia come esito del posizionamento del paziente sul tavolo operatorio – premettono gli autori –. Ciò che è relativamente nuovo è la frequenza sorprendentemente alta con cui l’abbiamo riscontrata nella popolazione dei nostri pazienti reduci dal trattamento in terapia intensiva per sindrome da distress respiratorio acuto».
Nel 14,5% (N=12) dei soggetti inclusi nello studio sono stati diagnosticati deficit neurologici focali, localizzati nella maggioranza dei casi (76,2%) agli arti superiori, per un totale di 21 lesioni. Delle 19 lesioni confermate con elettromiografia-elettroneurografia, il 94,7% è risultato essere costituito da assonotmesi secondo la classificazione di Seddon. Nella storia clinica di 11 dei 12 pazienti con neuropatia era registrato l’utilizzo di sessioni di decubito prono, in numero e durata variabile, nel corso del precedente ricovero ospedaliero.
Secondo i dati analizzati dagli autori, i pazienti Covid presentano un rischio decisamente più alto di sviluppare questa complicanza rispetto a pazienti in altre condizioni critiche. «Oltre alle comorbidità spesso presenti nei soggetti che vanno incontro a una sindrome respiratoria più grave, dobbiamo tenere conto del fatto che i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica sono generalmente trattati anche con bloccanti neuromuscolari e considerare le caratteristiche peculiari dell’infezione da SarsCov2, una patologia potenzialmente multisistemica che in molti casi ha manifestazioni neurologiche e si associa a una serie di alterazioni immunologiche ed ematologiche ulteriormente sfavorevoli per l’integrità delle strutture nervose» commentano Colin Franz e collaboratori.
La raccomandazione dei ricercatori di Chicago è pertanto quella di integrare le normali indicazioni per la procedura di pronazione con alcuni accorgimenti a salvaguardia dei nervi esposti: innanzitutto evitare che la postura assegnata al paziente comporti una compressione localizzata per tempi lunghi e poi predisporre la protezione di gomito, braccio e spalla.
Monica Oldani
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Bibliografia:
1. McGurk K, Riveros T, Johnson N, Dyer S. A primer on proning in the emergency department. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020 Jul 4:10.1002/emp2.12175.
2. Malik GR, Wolfe AR, Soriano R, Rydberg L, Wolfe LF, Deshmukh S, Ko JH, Nussbaum RP, Dreyer SD, Jayabalan P, Walter JM, Franz CK. Injury-prone: peripheral nerve injuries associated with prone positioning for COVID-19-related acute respiratory distress syndrome. Br J Anaesth. 2020 Sep 4:S0007-0912(20)30727-3.
