Anche le revisioni possono fallire. Nel caso della ricostruzione del legamento crociato anteriore, è proprio la crescente diffusione dell’intervento a far sì che le ri-revisioni non siano più da considerare episodi residuali e debbano invece essere analizzate con attenzione, a partire ovviamente dalla causa dei ripetuti fallimenti.
Ricercatori del Steadman Philippon Research Institute di Vail, in Colorado, hanno scandagliato sistematicamente la letteratura scientifica proprio alla ricerca di studi sulle ri-revisioni, focalizzandosi soprattutto sugli outcome. In secondo luogo, hanno cercato di identificare i fattori di rischio che contribuiscono ai fallimenti multipli nella ricostruzione di Lca.
Il risultato più importante ottenuto sta nel riconoscere i limiti di questi interventi, del resto facilmente intuibili: nonostante le ri-revisioni siano generalmente in grado di restituire stabilità e di migliorare la funzionalità rispetto alla situazione preoperatoria, i risultati restano inferiori rispetto alle ricostruzioni primarie.
I sei studi rinvenuti in letteratura sull’argomento sono piuttosto eterogenei, sia nelle procedure eseguite, che nella riabilitazione post-operatoria, che negli outcome riportati; inoltre, per la maggior parte, non hanno effettuato una valutazione oggettiva della stabilità antero-posteriore o rotazionale. Anche le percentuali di fallimento sono state riportate solo in due studi, che hanno fornito percentuali tra l’8% e il 13%, ma il follow-up non è stato molto lungo (dai due anni e mezzo ai cinque anni), il che fa suppore che i fallimenti possano essere più frequenti. Le ri-revisioni sono state effettuate da 2,8 a 4,4 anni dopo il primo intervento di revisione.
Tutti gli studi hanno riportato, nelle ri-revisioni, una progressione della degenerazione dei menischi e della cartilagine e alcuni hanno anche osservato un’incidenza superiore di lesioni, riportando punteggi inferiori nelle scale di controllo della funzionalità (Ikdc C o D). Come ci si attendeva, si è notata una forte correlazione tra la gravità delle lesioni cartilaginee e la capacità dei pazienti di ritornare in attività. Alla luce dei risultati ottenuti, gli autori americani raccomandano di informare il paziente, prima dell’intervento, dell’aumentata probabilità di evoluzioni degenerative.
Una possibilità di migliorare gli outcome è di identificare i fattori di rischio che contribuiscono al ripetersi dei fallimenti. Sembrano influire fattori biomeccanici e due studi riportano che le rotture degli innesti si determinano in modo atraumatico più spesso rispetto alle rotture del legamento che portano all’intervento primario e i fallimenti atraumatici si associano a outcome funzionali peggiori.
È stato documentato che la ricostruzione di Lca con allograft ha tassi di fallimenti superiori rispetto agli autograft (www.orthoacademy.it/ricostruzione-lca-autograft) e si ritiene oggi che l’uso di allograft possa contribuire a rotture non traumatiche dell’innesto, probabilmente a causa del maggior tempo di integrazione biologica richiesto.
Infine, gli autori suggeriscono di analizzare fattori aggiuntivi che possono mettere sotto stress gli innesti di Lca, controllando per esempio che non vi siano lesioni concomitanti al ginocchio, tipicamente alla cartilagine o ai menischi, non diagnosticate in precedenza.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
