I chirurghi dovrebbero discutere i vantaggi e i rischi dell’utilizzo del laccio emostatico con i pazienti prima di un intervento di sostituzione di ginocchio e offrire loro la possibilità di scegliere se utilizzarlo o meno. Sono le conclusioni degli autori di una revisione Cochrane, fonte riconosciuta a livello internazionale come il più alto standard informativo della medicina evidence-based.
Il rapporto suggerisce che un cambiamento della pratica chirurgica nel senso di un non utilizzo sistematico del tourniquet potrebbe evitare quasi duemila complicazioni gravi ogni anno, nel solo Regno Unito.
L’autorevolezza della Cochrane dà il suo suggello a un orientamento che sta prendendo piede da qualche tempo, sull’onda dei sempre più numerosi e convincenti studi scientifici sul tema, di cui avevamo già dato conto più di un anno fa su Tabloid di Ortopedia e OrthoAcademy.it (shotlink: bit.ly/3sUG83G). In quell’occasione era stato Sergio Romagnoli, direttore del Centro di chirurgia protesica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, ad affermare che «il laccio emostatico non è indispensabile nella chirurgia protesica di ginocchio», pur essendo utilizzato dalla maggior parte dei chirurghi, italiani e non solo.
Più rischi che vantaggi
Com’è noto, il laccio emostatico viene avvolto attorno alla coscia per interrompere il flusso di sangue al resto della gamba e in genere viene applicato per circa un’ora durante l’intervento, con l’obiettivo di ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e, di conseguenza, migliorare la visualizzazione delle strutture. Ma secondo molte ricerche pubblicate in letteratura, i rischi sarebbero superiori ai vantaggi.
La revisione Cochrane è stata condotta da ricercatori dell’Università di Warwick, in Inghilterra, prendendo in esame trial clinici randomizzati controllati su interventi di sostituzione di ginocchio, e ha mostrato che il ricorso al laccio emostatico si è associato a un dolore superiore rispetto al non utilizzo e a un aumentato tasso di complicazioni.
Peter Wall, autore senior della revisione e chirurgo ortopedico presso gli ospedali Universitari di Coventry and Warwickshire, ha spiegato in che modo il suo team è arrivato a questi risultati. In primo luogo, i ricercatori hanno cercato articoli pertinenti e solidi nella letteratura medica; hanno quindi confrontato i risultati e riassunto le prove di tutti gli studi. Infine, hanno valutato quanto queste prove fossero affidabili, considerando le metodiche applicate, le dimensioni degli studi e la coerenza dei risultati ottenuti.
Gli studi selezionati sono stati 41, che hanno arruolato un totale di 2.819 pazienti operati di sostituzione protesica di ginocchio con o senza laccio emostatico: l’assegnazione a uno dei due gruppi è avvenuta in modo casuale, tramite un algoritmo di randomizzazione. Gli interventi sono stati condotti in diversi ospedali, ubicati in Europa, Stati Uniti, Asia e Australia, e ciascuno degli studi ha coinvolto tra le 20 e le 166 persone di età compresa tra 58 e 84 anni, che sono state seguite fino a due anni dopo l’intervento.
Come si diceva, uno tra i risultati principali è relativo al dolore che, nel giorno successivo all’intervento, è stato più elevato con l’uso del laccio emostatico: in media, su una scala da 0 a 10, le persone operate con il tourniquet hanno valutato il loro dolore a 5,81, rispetto al 4,56 riscontrato nell’altro gruppo.
Ancora più rilevante è la funzionalità, misurata a un anno di distanza: la differenza non è stata particolarmente rilevante, ma anche in questo caso ha mostrato un vantaggio nel non utilizzo del laccio: in una scala da uno a cento, la funzionalità è stata mediamente di 90,03 rispetto a 89,74.
La soddisfazione dei pazienti per il trattamento è stata simile nei due gruppi: in entrambi, dopo sei mesi, il 94% dei pazienti si è dichiarato “estremamente” o “molto” soddisfatto del trattamento.
Anche in termini di qualità della vita, le percentuali non sono state troppo diverse: 54,64 su una scala da uno a cento per gli operati col tourniquet e il 56,17 per gli altri.
La differenza davvero significativa riguarda gli eventi collaterali: «è probabile – hanno dichiarato gli autori – che con il laccio emostatico si verifichino più eventi avversi gravi come coaguli di sangue nella gamba o nel polmone, infezioni, talvolta con la necessità di un nuovo intervento, in aggiunta alla sostituzione articolare».
Le complicazioni gravi della chirurgia protesica di ginocchio sono rare. Tuttavia gli autori hanno scoperto che con l’uso del tourniquet sono state del 5,9%, quasi il doppio rispetto agli interventi in cui il laccio emostatico non è stato impiegato.
Gli autori della revisione consigliano dunque ai colleghi ortopedici di ripensare alle proprie abitudini: «la maggior parte dei pazienti – ha dichiarato Peter Wall – recupera molto bene dopo una sostituzione del ginocchio, ma come in tutti gli interventi chirurgici importanti, ci sono dei rischi e l’uso di un laccio emostatico può esacerbarli».
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
