Nel trattamento chirurgico della tubercolosi spinale, «l’approccio posteriore offre risultati clinici migliori di quello anteriore o dell’approccio combinato; tuttavia ogni caso andrebbe analizzato singolarmente». È la conclusione derivata dall’analisi combinata dei risultati di 26 studi su un totale di 2.345 pazienti, condotta da ricercatori dell’Università Xi’an Jiaotong di Shanghai, pubblicata sulle pagine di European Spine Journal.
Il ruolo della chirurgia nel trattamento della tubercolosi spinale è stato a lungo dibattuto e le differenze di opinioni risalgono agli anni Sessanta del secolo scorso; oggi, anche se le tecniche chirurgiche sono molto migliorate, vengono solitamente riservate ai casi più gravi, in cui l’approccio conservativo si rivela insufficiente.
Vengono eseguiti due tipi di procedure chirurgiche: una si limita al debridement del materiale infetto, l’altra prevede anche la stabilizzazione della colonna vertebrale (ricostruzione spinale) con l’utilizzo di innesti ossei o con il ricorso a materiali artificiali. La chirurgia può essere eseguita con un approccio posteriore, anteriore oppure combinato.
La revisione della letteratura ha portato i ricercatori cinesi ad affermare che l’approccio posteriore è superiore a quello anteriore in termini di durata dell’intervento, perdite ematiche, correzione dell’angolo e complicazioni ed è preferibile anche a quello combinato per durata dell’intervento, perdite di sangue, tempo di ospedalizzazione e complicazioni.
Confrontato con l’approccio anteriore, quello combinato permette di ottenere una migliore correzione dell’angolo ma comporta una durata dell’intervento significativamente più lunga e una maggiore perdita di sangue.
Tra le complicanze associate alla decompressione chirurgica con approccio anteriore, figurano instabilità spinale, lesioni nervose e vascolari, ed è per superare questi rischi che è stato proposto l’approccio posteriore; anche grazie al sempre più ampio ricorso alla risonanza magnetica e alla biopsia Tc-guidata, ha raggiunto risultati sempre migliori e vi si ricorre sempre più di frequente.
Ma, come si diceva, non tutti i casi sono uguali e, nonostante i numerosi svantaggi, l’approccio anteriore si fa ancora preferire quando c’è una massiccia distruzione anteriore e, con lo sviluppo delle tecniche chirurgiche, permette di correggere in modo molto efficace le deformazioni.
Analogamente, anche l’approccio combinato risulta talvolta indicato, grazie ai vantaggi di un più ampio campo chirurgico, della possibilità di un accurato debridement e di un alto tasso di fusione. Quindi gli inconvenienti di tempi chirurgici più lunghi, maggiori perdite ematiche e degenze più prolungate sono in certi casi ampiamente compensati da risultati non raggiungibili con l’approccio anteriore e posteriore.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid Ortopedia
TUBERCOLOSI SPINALE, COS’È E COME SI AFFRONTA
La tubercolosi spinale è una rara forma di tubercolosi, in cui il Mycobacterium tuberculosis colonizza la colonna vertebrale, danneggiando i dischi intervertebrali e producendo deformazioni. La sua diffusione è particolarmente elevata nei paesi poveri e il suo rischio aumenta significativamente per le persone co-infettate dal retrovirus Hiv.
Le manifestazioni cliniche tipiche comprendono dolore locale, rigidità e spasmi muscolari, ascesso freddo e una prominente deformità spinale. L’ascesso freddo si sviluppa lentamente, man mano che l’infezione si estende ai legamenti adiacenti e ai tessuti molli, ed è caratterizzato da assenza di dolore e altri segni di infiammazione.
La progressione della tubercolosi spinale è lenta e insidiosa. La durata complessiva della malattia varia da pochi mesi a qualche anno e normalmente i pazienti si rivolgono al medico solo quando il dolore è forte, la deformità è marcata oppure hanno sintomi neurologici.
I segni caratteristici sono individuabili attraverso la diagnostica per immagini, mentre la conferma richiede che i microrganismi siano visti al microscopio o che venga effettuata una coltura del materiale ottenuto tramite biopsia. La tubercolosi spinale dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale del mal di schiena cronico e nei pazienti di giovane età; deve essere inoltre valutata nelle persone provenienti da zone in cui la malattia è endemica.
Nella diagnosi differenziale vanno normalmente valutate spondilite piogenica, spondilite brucellare, metastasi, mieloma multiplo e linfoma.
È importante che il trattamento farmacologico inizi il più presto possibile ma non c’è una concordanza totale sulla tipologia di farmaci da consigliare. Secondo l’Organizzazone mondiale della sanità, dovrebbe comprendere due fasi, una iniziale intensiva e una successiva di mantenimento, con la combinazione di quattro farmaci di prima linea: isoniazid, rifampicina, streptomicina e pirazinamide; la American Thoracic Society raccomanda anche sei mesi di chemioterapia.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid Ortopedia
Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a review. J Spinal Cord Med. 2011;34(5):440-54.
